J’AFFIRME que les enfants mentionnés ci-dessus, pour qui je signe ce formulaire, sont bel et
bien sous ma supervision et que c’est de ma responsabilité de bien faire respecter les
règlements.
PAR LA PRÉSENTE, JE DÉCLARE ASSUMER TOUS LES RISQUES DE PARTICIPATION À
TOUTES LES ACTIVITÉS de l’établissement des ZAccros singes.
JE CONFIRME pouvoir participer aux activités de l’établissement de manière autonome, ou de
superviser les personnes non-autonome ou encore d’accompagner les personnes non-
autonome, selon le besoin.
JE CONFIRME donc que les participants aux activités de l’établissement ont les capacités d’y
participer.
JE CONFIRME que si les participants ne sont pas en mesure de jouer sécuritairement dans les
jeux de l’établissement, ils seront accompagnés d’une personne apte à les aider.
Compte tenu des risques associés aux jeux libres de l’établissement, JE LIBÈRE TOUTES
RESPONSABILITÉS liées à la négligence qui pourraient entrainer toutes blessures, invalidités,
dommages corporels, vol ou action qui pourraient arriver dans l’établissement.
JE RECONNAIS que cette activité contient des risques pouvant mener à des blessures et JE
CONSENS à prendre toutes les précautions nécessaires pour les éviter. Les risques incluent,
sans toutefois s’y limiter, l’état des participants, le matériel, les actions des autres personnes.
JE DÉCLARE décharger de toutes responsabilités les propriétaires, ainsi que toutes les
personnes me donnant accès aux activités à ma disposition (employés), concernant les
blessures, dommages matériels, dommages corporels, vols ainsi que tout autre incident.
JE CONSENS à respecter les règlements de l’établissement et à informer les employés en cas
d’incident relié aux activités de l’établissement.
Il faut noter que la description des risques n’est pas complète et que d’autres accidents
pourraient arriver. Je m’engage donc à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en
adoptant une attitude préventive pour moi-même et pour les autres.

Les Z’accrosinges se réservent donc le droit de refuser ou suspendre le droit d’accès aux
participants et/ou à leur (s) superviseur(s) qui pourrait démontrer une attitude dangereuse,
irrespectueuse ou négligente.
JE CERTIFIE AVOIR LU CE DOCUMENT ET COMPRENDRE PLEINEMENT SON CONTENU.
JE SUIS CONSCIENT QU’IL S’AGIT D’UNE DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ ET D’UN
CONTRAT ET JE LE SIGNE DE MON PLEIN GRÉ